PENDAHULUAN
Infertilitas
merupakan suatu permasalahan yang cukup lama dalam dunia kedokteran. Namun
sampai sdaat ini ilmu kedokteran baru berhasil menolong ± 50% pasangan infertil
untuk memperoleh anak. Perkembangan ilmu infertilitas lebih lambat dibanding
cabang ilmu kedokteran lainnya, kemungkinan disebabkan masih langkanya dokter yang
berminat pada ilmu ini. Sesuai dengan definisi fertilitas
yaitu kemampuan seorang isteri untuk menjadi hamil dan melahirkan anak hidup
oleh suami yang mampu menghamilinya,maka pasangan infertil haruslah dilihat
sebagai satu kesatuan. Penyebab infertilitaspun harus dilihat pada kedua belah
pihak yaitu isteri dan suami. Salah satu bukti bahwa pasangan infertil harus
dilihat sebagai satu kesatuan adalah aadanya faktor imunologi yang memegang
peranan dalam fertilitas suatu pasangan. Faktor imunologi ini erat kaitannya
dengan faktor semen/sperma, cairan/lendir serviks dan reaksi imunologi isteri
terhadap semen/sperma suami.
Fertilitas
adalah kemampuan seorang istri menjadi hamil dan suami bisa menghamili.
Infertilitas (pasangan mandul) adalah pasangan suami istri yang telah menikah selama satu tahun dan sudah melakukan hubungan seksual tanpa menggunakan alat kontrasepsi, tetapi belum memiliki anak. (Sarwono, 2000).
Infertilitas (pasangan mandul) adalah pasangan suami istri yang telah menikah selama satu tahun dan sudah melakukan hubungan seksual tanpa menggunakan alat kontrasepsi, tetapi belum memiliki anak. (Sarwono, 2000).
Infertilitas adalah pasangan yang telah kawin
dan hidup harmonis serta berusaha selama satu tahun tetapi belum hamil. (Manuaba, 1998).
Infertilitas adalah ketidakmampuan untuk hamil dalam waktu satu tahun. Infertilitas primer bila pasutri tidak pernah hamil dan infertilitas sekunder bila istri pernah hamil. (Siswandi, 2006).
Pasangan
infertil merupakan satu kesatuan biologis sehingga keduanya sebaiknya dilakukan
pemeriksaan. Adapun syarat-syarat sebelum dilakukan pemeriksaan adalah:
2) Istri dengan usia 31-35 tahun dapat
langsung diperiksa ketika pertama kali datang.
3) Istri pasangan infertil dengan usia
36-40 tahun dilakukan pemeriksaan bila belum mendapat anak dari perkawinan ini.
Pertama
kali yang dilakukan dalam pemeriksaan adalah dengan mencari penyebabnya. Adapun langkah pemeriksaan infertilitas adalah sebagai berikut :
1) Pemeriksaan Umum
a)
Anamnesa, terdiri dari pengumpulan data dari
pasangan suami istri secara umum dan khusus.
-
Anamnesa
umum
Berapa lama menikah, umur suami
istri, frekuensi hubungan seksual, tingkat kepuasan seks, penyakit yang pernah diderita, teknik hubungan seks, riwayat perkawinan yang dulu,
apakah dari perkawinan dulu mempunyai anak, umur anak terkecil dari perkawinan tersebut.
-
Anamnesa
khusus
Istri : Usia saat menarche, apakah haid teratur, berapa lama terjadi perdarahan/ haid, apakah pada saat haid terjadi gumpalan darah dan rasa nyeri, adakah keputihan abnormal, apakah
pernah terjadi kontak bleeding, riwayat alat reproduksi (riwayat operasi, kontrasepsi, abortus, infeksi genitalia).
Suami : Bagaimanakah tingkat ereksi, apakah pernah mengalami penyakit hubungan seksual, apakah pernah sakit mump (parotitis epidemika) sewaktu
kecil.
b)
Pemeriksaan
fisik umum, pemeriksaan fisik umum meliputi tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan).
c)
Pemeriksaan
laboratorium dasar, pemeriksaan laboratorium dasar secara rutin meliputi darah lengkap, urin lengkap, fungsi hepar dan ginjal serta gula darah.
2) Pemeriksaan Khusus
a) Pemeriksaan Ovulasi
-
Penatalaksanaan suhu basal; Kenaikan suhu basal setelah selesai ovulasi dipengaruhi oleh hormon progesteron.
-
Pemeriksaan lendir serviks; Hormon progesteron menyebabkan perubahan lendir serviks menjadi kental.
Gangguan ovulasi disebabkan :
Terapi : Sesuai dengan etiologi, bila terdapat disfungsi kelenjar hipofise ddengan
memberikan pil oral yang mengandung estrogen dan progesteron, substitusi terapi (pemberian FSH dan LH) serta pemberian
clomiphen untuk merangsang hipofise membuat FSH dan LH. Selain clomiphen dapat
diberikan bromokriptin yang diberikan pada wanita anovulatoir dengan hiperprolaktinemia. Atau dengan pemberian Human
Menopausal Gonadotropin/ Human Chorionic
Gonadotropin
untuk wanita yang tidak mampu menghasilkan hormon gonadotropin endogen yang adekuat.
Pemeriksaan sperma dinilai atas jumlah spermatozoa, bentuk dan pergerakannya. Sperma yang ditampung/ diperiksa adalah sperma yang keluar dari pasangan suami
istri yang tidak melakukan coitus selama 3 hari. Pemeriksaan sperma dilakukan 1 jam setelah sperma keluar.
-
Ejakulat
normal : volume 2-5 cc, jumlah spermatozoa 100-120 juta per cc, pergerakan 60 % masih bergerak selama
4 jam setelah dikeluarkan, bentuk abnormal 25 %.
-
Spermatozoa pria fertil : 60 juta per cc atau
lebih, subfertil : 20-60 juta per cc, steril : 20 juta per cc atau kurang.
Sebab-sebab
kemandulan pada pria adalah masalah gizi, kelainan metabolis, keracunan, disfungsi hipofise, kelainan traktus genetalis (vas deferens).
Keadaan dan sifat lendir yang
mempengaruhi keadaan spermatozoa adalah : a) Kentalnya lendir serviks; Lendir serviks yang mudah dilalui spermatozoa adalah lendir yang cair. b) pH lendir serviks; pH lendir serviks ± 9 dan bersifat alkalis. c) Enzim proteolitik.
-
Sims
Huhner Test (post coital tes), dilakukan sekitar ovulasi. Pemeriksaan ini menandakan bahwa : teknik coitus baik, lendir cerviks normal, estrogen ovarial cukup ataupun sperma cukup baik.
-
Kurzrork
Miller Test, dilakukan bila hasil dari pemeriksaan Sims Huhner Test kurang baik dan dilakukan pada pertengahan
siklus.Terapi yang diberikan adalah pemberian hormon estrogen ataupun antibiotika bila terdapat infeksi.
-
Pertubasi
(insuflasi = rubin test); pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan CO2 ke dalam
cavum uteri.
-
Hysterosalpingografi;
pemeriksaan ini dapat mengetahui bentuk cavum uteri, bentuk liang tuba bila terdapat sumbatan.
Pada saat haid hari pertama atau saat terjadi
stadium sekresi dilakukan mikrokuretase. Jika pada stadium sekresi tidak ditemukan, maka : endometrium tidak bereaksi terhadap progesteron, produksi progesteron kurang.
a.
Faktor
usia
Ketika seorang wanita semakin
berumur, maka semakin kecil pula kemungkin wanita tersebut untuk hamil.
Kejadian infertilitas berbanding lurus dengan pertambahan usia wanita. Wanita
yang sudah berumur akan memiliki kualitas oosit yang tidak baik akibat adanya
kelainan kromosom pada oosit tersebut.
Penyebab
1) Pada
wanita
Gangguan organ reproduksi :
a) Infeksi
vagina sehingga meningkatkan keasaman vagina yang akan membunuh sperma dan
pengkerutan vagina yang akan menghambat transportasi sperma ke vagina
b) Kelainan
pada serviks akibat defesiensi hormon esterogen yang mengganggu pengeluaran
mukus serviks. Apabila mukus sedikit di serviks, perjalanan sperma ke dalam
rahim terganggu. Selain itu, bekas operasi pada serviks yang menyisakan
jaringan parut juga dapat menutup serviks sehingga sperma tidak dapat masuk ke
rahim
c) Kelainan
pada uterus, misalnya diakibatkan oleh malformasi uterus yang mengganggu
pertumbuhan fetus, mioma uteri dan adhesi uterus yang menyebabkan terjadinya
gangguan suplai darah untuk perkembangan fetus dan akhirnya terjadi abortus
berulang
d) Kelainan
tuba falopii akibat infeksi yang mengakibatkan adhesi tuba falopii dan terjadi
obstruksi sehingga ovum dan sperma tidak dapat bertemu
e) Gangguan
ovulasi. Gangguan ovulasi ini dapat terjadi karena ketidakseimbangan hormonal
seperti adanya hambatan pada sekresi hormon FSH dan LH yang memiliki pengaruh
besar terhadap ovulasi. Hambatan ini dapatterjadi karena adanya tumor kranial,
stress, dan penggunaan obat-obatan yang menyebabkan terjadinya disfungsi
hipothalamus dan hipofise. Bila terjadi gangguan sekresi kedua hormon ini, maka
folicle mengalami hambatan untuk matang dan berakhir pada gengguan ovulasi.
f) Kegagalan
implantasi Wanita dengan kadar progesteron yang rendah mengalami kegagalan
dalam mempersiapkan endometrium untuk nidasi. Setelah terjadi pembuahan, proses
nidasi pada endometrium tidak berlangsung baik. Akiatnya fetus tidak dapat
berkembang dan terjadilah abortus
g) Faktor
immunologis Apabila embrio memiliki antigen yang berbeda dari ibu, maka tubuh
ibu memberikan reaksi sebagai respon terhadap benda asing. Reaksi ini dapat
menyebabkan abortus spontan pada wanita hamil.
h) Lingkungan
Paparan radiasi dalam dosis tinggi, asap rokok, gas ananstesi, zat kimia, dan
pestisida dapat menyebabkan toxic pada seluruh bagian tubuh termasuk organ
reproduksi yang akan mempengaruhi kesuburan.
2) Pada Pria
Ada beberapa kelainan umum yang dapat menyebabkan infertilitas pada pria yaitu :
a) Abnormalitas
sperma; morfologi, motilitas
b) Abnormalitas
ejakulasi; ejakulasi rerograde, hipospadia
c) Abnormalitas
ereksi
d) Abnormalitas
cairan semen; perubahan pH dan perubahan komposisi kimiawi
e) Infeksi
pada saluran genital yang meninggalkan jaringan parut sehingga terjadi
penyempitan pada obstruksi pada saluran genital
f) Lingkungan;
Radiasi, obat-obatan anti kanker
g) Abrasi
genetik
Infertilitas yang disengaja disebabkan pasangan suami istri menggunakan
alat kontrasepsi baik alami, dengan alat maupun kontrasepsi mantap.
1)
Pihak
Suami, disebabkan oleh:
a)
Gangguan spermatogenesis (kerusakan pada sel-sel testis), misal: aspermia, hypospermia,
necrospermia.
b)
Kelainan mekanis, misal: impotensi, ejakulatio precox, penutupan
ductus deferens, hypospadia, phymosis. Infertilitas yang disebabkan oleh pria sekitar 35-40 %.
2)
Pihak
Istri, penyebab infertilitas pada istri sebaiknya ditelusuri dari organ luar sampai
dengan indung telur.
b)
Gangguan ovarium dapat disebabkan oleh faktor usia, adanya tumor pada indung telur dan gangguan lain yang menyebabkan sel telur tidak dapat masak. Sedangkan gangguan hormonal disebabkan oleh bagian dari otak (hipotalamus dan hipofisis) tidak memproduksi hormon-hormon reproduksi seperti FSH dan LH.
c)
Kelainan mekanis
yang menghambat pembuahan,
meliputi kelainan tuba, endometriosis, stenosis canalis cervicalis atau hymen, fluor albus, kelainan rahim.
e)
Kelainan rahim diakibatkan kelainan bawaan rahim, bentuknya yang tidak normal maupun ada penyekat. Sekitar 30-40
% pasien dengan endometriosis adalah infertil. Endometriosis yang berat dapat menyebabkan gangguan pada tuba, ovarium dan peritoneum. Infertilitas yang disebabkan oleh pihak istri sekitar 40-50 %, sedangkan
penyebab yang tidak jelas kurang lebih 10-20 %.
4.
Masalah yang timbul
pada infertilitas
Sumapraja
membagi masalah infertilitas dalam beberapa kelompok yaitu air mani, masalah
vagina, masalah serviks, masalah uterus, masalah tuba, masalah ovarium, dan
masalah peritoneum. Masalah air mani meliputi karakteristiknya yang terdiri
dari koagulasinya dan likuefasi, viskositas, rupa dan bau, volume, pH dan
adanya fruktosa dalam air mani. Pemeriksaan mikroskopis spermatozoa dan uji
ketidakcocokan imunologi dimasukkan juga kedalam masalah air mani.
a.
Masalah vagina
kemungkinan adanya sumbatan atau peradangan yang mengirangi kemampuan
menyampaikan air mani kedalam vagina sekitar serviks.
b.
Masalah serviks
meliputi keadaan anatomi serviks, bentuk kanalis servikalis sendiri dan keadaan
lendir serviks. Uji pascasenggama merupakan test yang erat berhubungan dengan
faktor serviks dan imunologi.
c.
Masalah uterus
meliputi kontraksi uterus, adanya distorsi kavum uteri karena sinekia,mioma
atau polip, peradangan endometrium. Masalah uterus ini menggangu dalam hal
implantasi, pertumbuhan intra uterin, dan nutrisi serta oksigenasi janin.
d. Pemeriksaan untuk masalah uterus ini meliputi biopsi endometrium,histerosalpingografi dan histeroskopi.
Masalah tuba merupakan yang paling sering ditemukan (25-50%). Penilaian patensi
tuba merupakan salah satu pemeriksaan terpenting dalam pengelolhan infertilitas.
e. Masalah ovarium meliputi ada tidaknya ovulasi, dan
fungsi korpus luteum. Fungsi hormonal berhubungan dengan masalah ovarium, ini
yang dapat dinilai beberapa pemeriksaan
antara lain perubahan lendir serviks, suhu basal badan, pemeriksaan hormonal
dan biopsi endometrium.
f. Masalah imunologi biasanya dibahas bersama-sama
masalah lainnya yaitu masalah serviks dan masalah air mani karena memang kedua
faktor ini erat hubungannya dengan mekanisme imunologi.
5.
Manajemen
kebidanan pada infertilitas.
a.
Nasehat Untuk Pasangan Infertil
Bidan dapat memberikan nasehat kepada
pasangan infertil, diantaranya:
4) Membiasakan pola hidup sehat
b.
Pengobatan
1)
Terapi oklusi
Di sini suami
menggunakan kondom selama 6-9 bulan bila isteri mempunyai bukti faktor
imunologis sebagai penyebab infertilitasnya. Ada yang menganjurkan 6-12 bulan.
Tujuannya adalah untuk mengurangi titer antibodi antispermatozoa dengan mencegah
pengulangan stimulasi antigenik. Uji imunologi harus diulang setiap 3 bulan
sehingga menjadi negatif atau titernya menjadi 1:4 atau kurang. Terapi ini
tidak memberikan hasil yang memuaskan pada isteri yang mempunyai antibodi
antisperma dalam serumnya. Terapi ini lebih rasional bila diberikan pada pasien
dengan adanya faktor imunologik lokal (lendir serviks). Franklin dan Dukes
melaporkan bahwa kondom efektif untuk beberapa pasien. Tetapi menurut Aiman
tidak ada bukti yang menyakinkan untuk pemakaian kondom ini.
2)
Inseminasi
intrauterin
Inseminasi
intrauterin terutama diberikan bila terbukti adanya antibodi antisperma lokal
pada lendir serviks yang menyebabkan kegagalan penetrasi lendir serviks oleh
sperma. Memang indikasi inseminasi ini masih kontroversi karena beragamnya
hasil yang dilaporkan. Angka keberhasilan dengan metode ini berkisar antara
20-30%. Francavilla dkk dalam penelitiannya tidak berhasil melakukan inseminasi
intrauterin ini dimana spermatozoa yang digunakan semuanya berikatan dengan antibodi.
Sedangkan Rojas dalam penelitiannya terhadap 41 orang yang dilakukan inseminasi
dengan menggunakan sperma yang dicuci hanya mendapatkan insidens antibodi
antisperma (+) pada 2 pasien (4,8%).
3)
Terapi
imunosupresif/kortikosteroid
Terapi
kortikosteroid dapat diharapkan menurunkan produksi ASA. Suami diberikan 20 mg
prednisolon selama 10 hari pertama sesuai siklus isteri dan 5 mg/hari pada hari
ke 11-12 selama 3 siklus. Ada juga peneliti yang menggunakan metilprednisolon.
Lahteenmaki
membandingkan efektivitas pemberian prednisolon oral dengan inseminasi
intrauteri pada 46 pasangan dengan antibodi antisperma (+) pada suami. Suami
diberi prednisolon 20 mg/hari selama 10 hari ditambah 5 mg/hari pada hari ke
11-12 selama 3 siklus. Namun pada penelitian ini ia berkesimpulan bahwa
inseminasi lebih baik dibandingkan terapi steroid pada suami.
Penelitian
lain yaitu membandingkan 30 pasangan dengan antibodi antisperma suami positif
yang dibagi menjadi 2 kelompok. Kelompok pertama diberikan steroid oral selama
4 bulan dan dilakukan inseminasi, sedangkan kelompok kedua diberikansteroid
selama 4 bulan dan diberikan jadwal hubungan suami isteri. Steroid yang
diberikan yaitu prednisolon selama 4 bulan dan diberikan jadwal hubungan suami
isteri. Steroid yang diberikan yaitu prednisolon selama 10 hari pertama siklus
istri dan 10 mg pada hari ke11 dan 12. Didapatkan tingkat kehamilan pada
kelompok pertama sebesar 39,4 % dan kelompok kedua 4,8%. Memang disini masih
belum jelas apakah faktor steroid berperan dalam tingginya tingkat kehamilan
karena masih ada faktor lain yaitu keadaan superovulasi, bypass terhadap lendir
serviks atau perbaikan lingkungan uterus. Beberapa efek samping pemakaian
imunosupresif ini antara lain nekrosis aseptik sendi paha, kambuhnya ulkus
duodenal.
4)
Pencucian
spermatozoa
Metode ini
merupakan salah satu metode menghilangkan antibodi antisperma yang terikat pada
sperma. Disini sperma dari suami dicuci beberapa kali dengan buffer fisiologik
yang ditambah serum/albumin manusia 5-10%. Spermatozoa yang telah dicuci
diinseminasi kekanalis servikalis atau kavum uteri isteri. Kualitas sperma yang
baik penting sekali dalam metode ini.
5)
Penggunaan
heparin dan aspirin
Pada keadaan
infertilitas yang disebabkan adanya faktor autoimum dimana didapatkan antibodi
antifosfolipid beberapa peneliti menggunakan heparin dan aspirin sebagai obat
yang digunakan. tingkat kehamilan sebesar 49% pada kelompok terapi dan hanya
16% pada kelompok non terapi. penggunaan heparin dasn aspirin dosis rendah
lebih bik dibandingkan hanya menggunakan aspirin saja. angka kehamilan 44% pada
kelompok aspirin dan 80% pada kelompok aspirin ditambah heparin. menggunakan
aspirin 100 mg perhari mulai 1 bulan sebelum konsepsi sampai selama kehamilan
dapat meningkatkan angka keberhasilan kehamilan dari 6,1% sampai 90,5%.
kok gak ada Buku Sumbernya sayang.... :(
BalasHapus