Komplikasi dan Penyulit Kehamilan Trimester III

A.    ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Angka kematian ibu di Indonesia cukup tinggi yaitu 379/100.000 kelahiran hidup. Anemia pada kehamilan merupakan penyebab tidak langsung AKI. Anemia merupakan gangguan medis yang paling umum ditemui pada masa hamil, mempengaruhi sekurang-kurangnya 20 % wanita hamil. Kekurangan gizi dan perhatian yang kurang terhadap ibu hamil merupakan predisposisi anemia defisiensi ibu hamil di Indonesia. Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduanya saling berinteraksi.

Anemia ringan mungkin tidak secara langsung merupakan penyebab kematian akan tetapi dapat mengakibatkan resiko perdarahan. Dibanding wanita sehat, wanita anemia akan mengalami keadaan fatal apabila terjadi perdarahan.

1.      Pengertian Anemia

Yang dimaksud dengan anemia kehamilan adalah jika kadar hemoglon < 11 gr/dL pada trimester 1 dan 2,  atau jika kadar hemoglobin < 10,5 gr/dL pada trimester 3.

Anemia adalah suatu keadaan dimana jumlah eritrosit yang beredar atau konsentrasi hemoglobin menurun, sehingga terjadi penurunan transportasi oksigen dari paru ke janin.

Anemia adalah penurunan kadar hemoglobin yang di jumpai selama kehamilan pada wanita sehat yang tidak mengalami defisiensi besi atau folat yang di sebabkan oleh penambahan volume plasma yang relative lebih besar dari pada penambahan massa hemoglobin dan volume sel darah. (Cunningham G, 2005)

2.      Tingkatan Anemia

a.       Anemia ringan : 9-10 gr/dL

b.      Anemia sedang : 7-8 gr/dL

c.       Anemia berat : < 7 gr/dL

3.      Etiologi Anemia

Penyebab anemia diantaranya adalah :

a.       Kekurangan gizi (malnutrisi)

b.      Defisiensi zat besi

c.       Mal absorpsi

d.      Kehilangan darah banyak dalam persalinan yang lalu atau riwayat perdarahan

e.       Penyakit kronik, seperti : TBC, paru, malaria, dll

4.      Patofisiologi Anemia

Kebutuhan darah bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut hidremia, akan tetapi bertambahnya sel-sel darah kurang dibanding dengan bertambahnya plasma, sehingga terjadi pengenceran darah. Pengenceran darah dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisiologis dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita. Pengenceran meringankan kerja jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, sebagai akibat hidremia cardiac output meningkat. Akibat defisiensi Fe sehingga unsur-unsur dalam sirkulasi darah berkurang, jumlah Hb dalam tubuh berkurang dan kekurangan ini terutama terjadi di hati, limfa, dan sumsum tulang sehingga menyebabkan anemia.

5.      Gejala Anemia

a.       Pucat pada kulit dan konjungtiva

b.      Mudah pingsan

c.       Cepat lelah, keletihan dan mengantuk

d.      Sering pusing

e.       Mata berkunang-kunang

f.       Nafsu makan berkurang

g.      Hepatomegali (pembesaran hati)

h.      Splenomegali (pembesaran lien)

i.        TD normal

j.        Gejala klinik dapat terlihat pada tubuh yang malnutrisi

k.      Jika hasil pemeriksaan kadar hemoglobin tidak akurat, hal ini mungkin akibat dari kadar LED darah yang cepat ataupun spesimen yang tidak tercampur dengan baik.

6.      Tanda Anemia

Tanda yang berkaitan dengan anemia (Varney, 2006) :

a.       Pucat

b.      Ikterik

c.       Hipotensi

d.      Edema perifer

e.       Membran mukosa dan bantalan kuku pucat

f.       Lidah halus (papil tak menonjol), lecet

g.      Takikardia

h.      Takipnea, dispnea saat beraktivitas

7.      Pengaruh Anemia

a.       Pengaruh anemia terhadap kehamilan, persalinan & nifas

1)      Keguguran atau abortus

2)      Partus prematuritas

3)      Inersia dan partus lama, keadaan ibu lemah

4)      Atonia uteri dan menyebabkan perdarahan

5)      Syok

6)      Infeksi intrapartum dan postpartum

b.      Pengaruh anemia terhadap hasil konsepsi

1)      IUFD

2)      Kematian mudigah

3)      Kematian janin waktu lahir

4)      Prematuritas

5)      Kelainan kongenital

6)      Cadangan besi kurang

8.      Penatalaksanaan Medis

a.       Mendiagnosis

Evaluasi awal pada wanita hamil dengan anemia adalah melakukan  pengukuran hemoglobin, hematokrit, dan indeks-indeks sel-sel  darah merah; pemeriksaan cermat terhadap sediaan apus darah tepi.

b.      Penanganan

1)      Anemia Ringan

Pada kehamilan dengan kadar Hb 9 – 10,9 gr% masih dianggap ringan sehingga hanya perlu diberikan kombinasi 60 mg/ hari besi dan 400 mg asam folat peroral sekali sehari. Hb dapat dinaikkan sebanyak 1 gr%/ bulan.

2)      Anemia Sedang

a)      Pengobatan dapat dimulai dengan pemberian preparat besi feros 600 – 1000 mg/ hari seperti sulfat ferossus atau glukonas ferossus. Hb dapat dinaikkan sampai 10 gr/ 100 ml atau lebih asal masih ada cukup waktu sampai janin lahir. (Saifuddin, 2000)

b)      Pemberian tablet Fe 3×1 (Varney, 2007)

3)      Anemia Berat

Pemberian preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg ( 20 ml ) intravena 2×10 ml intramuskuler pada gluteus. Transfusi darah kehamilan lanjut dapat diberikan walaupun sangat jarang diberikan mengingat resiko transfusi bagi ibu dan janin. (Saifuddin, 2000)

9.      Klasifikasi Anemia

a.       Anemia defisiensi besi

1)      Pengertian

Adalah penurunan jumlah sel darah merah akibat dari kekurangan zat besi

2)      Patofisiologi

Darah meningkat 50% dalam kehamilan (hipervolemia), penambahan sel darah tidak sebanding dengan plasma darah (plasma 30%, sel darah 18%, Hb 19%). Terjadi pengenceran darah. Pembentukan sel darah merah terlalu lambat. Volume darah bertambah sejak usia kehamilan 10 minggu. Puncaknya penambahan darah pada usia kehamilan 32-36 minggu.

3)      Etiologi

a)      Makanan tidak cukup mengandung zat besi (Fe)

b)      Komposisi makanan tidak baik untuk penyerapan

c)      Adanya gangguan penyerapan (penyakit usus)

d)     Kebutuhan Fe meningkat

4)      Gejala klinis

a)      Data subjektif : ibu mengatakan sering pusing, cepat lelah, lemas, susah bernafas

b)      Data objektif : konjungtiva pucat, muka pucat, ujung-ujung kuku pucat

5)      Faktor penyebab anemia defisiensi besi

a)      Perdarahan

Perdarahan dari uterus (menstruasi, persalinan dan kelainan ginekologis)

b)      Kebutuhan meningkat

Terjadi karena kehamilan, untuk pertumbuhan dan prematuritas

c)      Mal absorpsi

Apabila terjadi mal absorpsi di dalam tubuh, maka akan mengakibatkan kandungan zat besi yang terkandung dalam makanan tidak dapat dicerna atau diserap oleh tubuh dengan baik sehingga zat besi yang diproduksi oleh tubuh berkurang.

6)      Komplikasi

a)      Trimester 1 : missed abortus, kelainan kongenital, abortus

b)      Trimester 2 : partus prematurus, perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim (PJT), asfiksia, gestosis/manifestasi keracunan karena kehamilan, IQ bayi rendah, dekompensasi kordis)

c)      Trimester 3 : gangguan his primer dan sekunder, janin lahir anemia, persalinan dengan tindakan tinggi, ibu cepat lelah

7)      Pemantauan

a)      Periksa kadar Hb setiap 2 minggu

b)      Bidan memberikan suplemen zat besi kepada kliennya yang memeriksakan diri

c)      Efek samping berupa gejala gangguan gastrointestinal : konstipasi, diare, rasa terbakar di ulu hati, nyeri abdomen dan mual

8)      Pencegahan

a)      Sulfas ferrosus 1 tablet/hari

b)      Anjurkan makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang banyak mengandung vitamin dan mineral

c)      Pemberian preparat besi

d)     Pemeriksaan kadar Hb pada trimester 1 dan 2

e)      Pemberian vitamin C untuk membantu penyerapan zat besi. Penyerapan zat besi yang terbaik adalah pada waktu perut kosong

f)       Susu dan antasida dapat mengurangi penyerapan zat besi

g)      Hindari kafein, misalnya kopi dan teh

h)      Sebelum dan selama kehamilan mengkonsumsi makanan yang kaya zat besi, asam folat dan vitamin B

9)      Penatalaksanaan

a)      Penatlaksanaan Bidan

-          Memeriksakan kadar Hb semua ibu hamil pada kunjungan
pertama dan pada trimester III untuk mengetahui apakah kadar
Hb ibu dibawah 11 g'%.

-          Pemenuhan kalori 300 kalor/hari dan suplemen zat besi 60
mg/hari.

-          Pada anemia defisiensi besi yaitu dengan preparat besi : fero
sulfat, fero gluconat atau Na-feri bisitrat. Pemberian prefarat
60 mg/hari.

-          Beri penyuluhan gizi pada setiap kunjungan antenatal, tentang
perlunya mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi
dan perlunya minum tablet zat besi.

-          Sarankan ibu hamil untuk tetap minum tablet zat besi l x l per
hari.

b)      Penatalaksanaan Dokter

-          Oral : pemberian fero sulfat,/fero gluconat/Na-fero bisitrat 60 mg/hari, 800 mg selama kehamilan, 150-100 mg/hari

-          Parenteral : pemberian ferum dextran 1000 mg (20 ml) IV atau 2×10 ml/IM

b.      Anemia megaloblastik

1)       Pengertian

Adalah anemia yang terjadi karena kekurangan asam folat

2)      Peran asam folat :

a)      Untuk pertumbuhan dan replikasi sel

b)      Mencegah terjadinya perubahan pada DNA yang dapat menyebabkan kanker

c)      Penting dalam pembentukan sel

d)     Darah merah membutuhkan asam folat

e)      Membantu perkembangan janin

3)      Gejala

a)      Tangan atau kaki kesemutan dan kaku

b)      Kehilangan sensasi sentuh

c)      Kehilangan kemampuan indera penciuman

d)     Sulit berjalan dan terlihat goyah

e)      Demensia (kehilangan kemampuan psikis atau mental)

f)       Kejiwaan terganggu (halusinasi, paranoia, psikosis/gangguan jiwa yang disertai dengan disintegrasi kepribadian)

c.       Anemia hipoplastik

Adalah anemia yang terajdi akibat sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru. Jarang dijumpai dalam kehamilan

1)      Gejala Anemia Hipoplastik

a.       Disertai dengan trombositopenia, dan leucopenia

b.      Disertai kelainan kongenital sering terjadi akibat obat-obatan, zat kimia, infeksi, irradiasi, leukemia dan kelainan immunologik

c.       Bisa juga trejadi akibat transplantasi sumsum tulang atau transfusi darah berulang kali

d.      Anemia Hemolitik

Adalah anemia yang terjadi akibat sel darah merah lebih cepat hancur dari pembentukannya

Etiologi tidak jelas & kejadian langka

1)       Patofisiologis

Hemolisis berat timbul secara dini dalam kehamilan dan hilang beberapa bulan setelah bersalin

2)       Penanganan

Penambahan darah tidak memberikan hasil, tetapi hanya untuk meringankan penderitaan ibu dan mengurangi bahaya hipoksia pada janin

10.  Asuhan Kebidanan dengan 7 Langkah Pemecahan Masalah

a.       Mengetahui masalah dengan mengdefinisikan masalah yang dihadapi

Anemia adalah suatu keadaan dimana jumlah eritrosit yang beredar atau konsentrasi hemoglobin menurun, sehingga terjadi penurunan transportasi oksigen dari paru ke janin, dimana keadaan kadar haemoglobin dibawah 11 g % anemia ringan.

b.      Mengumpulkan fakta-fakta dan data-data yang relevan

Ibu hamil dengan anemia akan didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, dan keluhan mual muntah lebih hebat pada ibu hamil muda serta kadar Hb untuk anemia ringan adalah 9 – 10 g%. pada kasus anemia ini ditemukan keluhan-keluhan yang terjadi pada ibu hamil dengan anemia seperti pusing, dan cepat lelah dan kadar Hb dalam darah ibu yaitu 9,5 g% dan sering mengeluh pusing dan lemah konjungtiva pucat dan tekanan darah 110/70 mmHg.

c.       Mengolah Fakta dan data

Ibu hamil dengan anemia ringan dapat terjadi potensial terjadinya anemia sedang, terjadinya perdarahan pada kehamilan, terjadinya asfiksia dan BBLR. Pada kasusu ini hamil dengan anemia ringan potensial terjadinya anemia sedang, terjadinya perdarahan pada kehamilan, terjadinya asfiksia dan BBLR.

d.      Menentukan beberapa alternatif pemecahan masalah

Pada kasus anemia ini alternatif pemecahan masalah yang diberikan : pemberian tablet Fe, pemeriksaan kadar Hb, memberikan infromasi tentang pengaruh anemia terhadap janin dan ibu, konseling peningkatan asupan gizi tinggi, protein dan zat besi. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

e.       Memilih pemecahan masalah dari beberapa alternatif yang dipilih

Memberikan tablet Fe 30 butir 1 x 1 dan diberitahu cara meminumnya serta efek sampingnya, melakukan pemeriksaan kadar Hb memberitahu ibu pengaruh anemia terhadap janin dan ibunya sendiri. Konseling tentang cakupan nutrisi dan istirahat

f.       Menentukan tindakan yang akan diambil

Ibu diberi tablet Fe 30 butir 1 x 1 dan diberitahu cara meminumnya serta efek sampingnya, melakukan pemeriksaan kadar Hb oleh petugas kesehatan, memberitahu ibu pengaruh anemia terhadap janin dan ibunya sendiri. Konseling tentang cakupan nutrisi dan istirahat

g.      Evaluasi

Ibu mau datang ke puskesmas untuk melakukan pemeriksaan Hb, mau minum tablet darah yang diberikan petugas kesehatan dan ibu paham mengenai penaruh anemia terhadap ibu dan janin. Ibu pun dapat mengevaluasi perkembangan kehamilan dengan hasil yang sesuai harapan.

B.     HIPEREMESIS GRAVIDARUM

1.      Pengertian Hiperemesis Gravidarum

Hiperemesis gravidarum adalah gejala mual dan muntah yang berlebihan pada ibu hamil yang dapat berlangsung sampai usia kehamilan 4 bulan menyebabkan keadaan umum menjadi buruk.

Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah berlebihan selama masa hamil karena intensitasnya melebihi muntah normal dan berlangsung selama kehamilan trimester pertama (Varney, 2006).

Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil hingga mengganggu aktivitas. Batasan mual dikatakan lebih dari 10 kali muntah dengan penurunan keadaan umum ibu.

Hiperemesis gravidarum adalah gejala mual muntah pada ibu hamil trimester pertama yang terjadi setiap saat (Wiknjosastro, 2007).

2.      Etilogi Hiperemesis Gravidarum

Penyebab hiperemesis gravidarum belum pasti, diduga karena faktor hormonal, neurologis, metabolik, psikologis, keracunan, faktor endokrin, paritas, riwayat kehamilan mola dan kembar.

3.      Patofisiologis Hiperemesis Gravidarum

Peningkatan kadar esterogen dapat menyebabkan mual pada trimester pertama. Apabila mual muntah terjadi terus menerus dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat, dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Sehingga oksidasi lemak tidak sempurna, dan terjadi ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksida dan aseton darah.

Mual dapat menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun. Dehidrasi juga menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang.

Selain terjadi dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit, terjadi pula robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (sindroma molarry-weiss) yang berakibat perdarahan gastrointestinal (Mansjoer, 2000).

4.      Klasifikasi Hiperemesis Gravidarum

a.    Hiperemesis gravidarum tingkat I

1)      Muntah terus menerus

2)      Ibu merasa lemah

3)      Nafsu makan tidak ada

4)      Berat badan turun

5)      Nyeri epigastrium

6)      Nadi meningkat sekitar 100x/menit

7)      Tekanan darah turun

8)      Turgor kulit mengurang

9)      Lidah mengering

10)  Mata cekung

b.   Hiperemesis gravidarum tingkat II

1)      Ibu lebih lemah dan apatis

2)      Turgor kulit lebih mengurang

3)      Lidah mengering dan nampak kotor

4)      Nadi rendah dan cepat

5)      Suhu tubuh kadang-kadang naik

6)      Mata cekung dan sedikit ikterus

7)      BB dan TD turun

8)      Hemokonsenterasi, oliguria dan konstipasi

9)      Ditemukan aseton pada air kencing

c.    Hiperemesis gravidaum tingkat III

1)      Keadaan umum lebih parah

2)      Muntah berhenti

3)      Kesadaran menurun dari somnolen sampai koma

4)      Nadi kecil dan cepat

5)      Suhu meningkat

6)      TD dan BB turun

7)      Ensepal

5.      Penatalaksanaan Hiperemesis Gravidarum

a.    Penataksanaan Bidan

1)      Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) tentang kehamilan muda yang disertai dengan emesis gravidarum;

2)      Anjurkan ibu hamil tidak segera bangun dari tempat tidur agar terjadi adaptasi aliran darah menuju susunan saraf pusat;

3)      Nasehatkan tentang diit ibu hamil: makan porsi sedikit tapi sering, menghindari makanan yang merangsang muntah;

4)      Pemberian obat-obatan ringan seperti: sedatif, vitamin, anti emetik, anti histamin;

5)      Dukungan psikologis berupa: menghilangkan rasa takut, mengurangi pekerjaan, menghilangkan masalah dan konflik;

6)      Perawatan di rumah sakit meliputi: isolasi sampai mual muntah berkurang; penambahan cairan (glukosa 5% 2-3 liter dalam 24 jam, pemberian kalium dan vitamin apabila diperlukan); terminasi kehamilan apabila kondisi memburuk.

7)      Pemeriksaan laboratorium berupa: analisis urun, kultur urin; darah rutin; fungsi hati (SGOT, SGPT, alkaline fostase); pemeriksaan tiroid (tiroksin dan TSH); Na, Cl, K, glukosa, kreatinin, asam urat; serta USG untuk menghindari kehamilan mola.

b.    Penatalaksanaan Rumah Sakit

                                        1)      Rawat inap

                                        2)      Stop makan dan minum dalam 24 jam pertama

3)      Obat-obatan diberikan secara parenteral

4)      Infus D10% (2000 ml) dan RL 5% (2000 ml) per hari

5)      Pemberian antiemetik (metokopramid hidrochlorid)

6)      Roborantia/obat penyegar

7)      Diazepam 10 mg IM (jika perlu)

8)      Psikoterapi

9)      Lakukan evaluasi dalam 24 jam pertama

10)  Bila keadaan membaik, boleh diberikan makan dan minum secara bertahap

11)  Bila keadaan tidak berubah : stop makan/minum, ulangi penatalaksanaan seperti sebelumnya untuk 24 jam kedua

12)  Bila dalam 24 jam tidak membaik pertimbangkan untuk rujukan

13)  Infus dilepas setelah 24 jam bebas mual dan muntah

14)  Jika dehidrasi berhasil diatasi, anjurkan makan makanan lunak porsi kecil tapi sering, hindari makanan yang berminyak dan berlemak, kurangi karbohidrat, banyak makan makanan yang mengandung gula

6.      Komplikasi Hiperemesis Gravidarum

Hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan komplikasi selama kehamilan pada organ tubuh, diantaranya kelainan organ hepar, jantung, otak dan ginjal. Adapun kelainan organ pada hepar menyebabkan degenerasi lemak sentrilobuler tanpa nekrosis; pada jantung menyebabkan jantung atrofi, kecil dan biasa; pada otak menyebabkan perdarahan bercak dan pada ginjal menyebabkan pucat, degenerasi lemak pada tubuli kontroli.

C.    ABORTUS

1.      Pengertian Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan, berat janin kurang dari 500 gram dan umur kehamilan kurang dari 20 minggu.

2.      Etiologi Abortus

Penyebab terjadinya abortus antara lain :

a.       Faktor kelainan ovum : degenerasi hidatid villi

b.      Faktor ibu : penderita anomali kongenital, kelainan letak uterus, kurangnya persiapan uterus, distorsio uterus, peregangan uterus terlalu cepat (kehamlan mola, gemeli)

c.       Gangguan sirkulasi plasenta : penderita nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum, anomali plasenta

d.      Penyakit ibu : penyakit infeksi, keracunan, malnutrisi, gangguan metabolisme, penyakit kardiovaskuler

e.       Faktor embrionik

f.       Kelainan kromosm

g.      Antagonis rhesus

h.      Korpus luteum terlalu cepat atrofi atau faktor serviks

i.        Rangsangan kontraksi uterus : laparotomi, terkejut, uterotonika

3.      Klasifikasi Abortus

Abortus dapat diklasifikasi menjadi :

a.         Abortus spontan

Abortus spontan adalah abortus tidak disengaja atau alami. Abortus spontan dapat dibagi menjadi :

1)      Abortus Inkompletus (kegugran tidak lengkap)

Adalah abortus yang sebagian hasil konsepsinya telah keluar, tetapi desidua atau plasenta masih tertinggal.

Tanda klinis : amenorea, nyeri perut, perut mules, perdarahan sedikit / banyak, keluar jaringan / fetus, serviks terbuka.

Terapi : pemberian cairan, digital dan kuretase, uterotonika dan antibiotik.

2)      Abortus kompletus (abortus lengkap) adalah aortus yang hasil konsepsi (desidua dan fetus) keluar seluruhnya.

Tanda klinis : terdapat rasa nyeri dan perdarahan telah berhenti, ostium uteri tertutup, uterus mengecil, rongga rahim kosong.

Terapi : pemberian uterotonika

3)      Abortus insipiens (abortus berlangsung)

Adalah abortus yang sedang berlangsung dan tidak dapat dipertahankan.

Tanda : perdarahan banyak, ostum terbuka, ketuban teraba, berlangsung beberapa jam dan nyeri perut.

Komplikasi : kematian ibu, infeksi

Terapi : terminasi kehamilan, pemberian cairan, digital dan kuretase, uterotonika dan antibiotik.

4)      Abortus iminens (abortus mengancam)

Adalah abortus yang mengancam dan dapat dipertahankan

Tanda : ostium tertutup, tinggi fundus uteri sesuai umur kehmailan, perdarahan bercak dan nyeri perut bagian bawah.

Terapi : bed rest total, obat hormonal dan antispasmodika

Apabila perdarahan berlanjut, evaluasi kondisi kehamilan dan jika reaksi kehamilan 2 kali berturut-turut negatif maka dilakukan kuretase.

b.      Abortus provokatus

Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja. Abortus provokatus dapat dibagi menjadi :

1)      Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus yang dilakukan karena indikasi medis, misalnya penyakit jantung, hipertensi, Ca. Serviks

2)      Abortus kriminalis yaitu abortus yang dilakukan karena tindakan legal tanpa indikasi medis

c.         Abortus tertunda (missed abortion)

Adalah janin sudah mati, masih di dalam uterus dan tidak keluar sendiri atau diresorbsi, mengering dan menipis atau menjadi mola karnosa.

Tanda : amenorea, perdarahan sedikit berulang berwarna cokelat gelap, fundus tidak bertambah tinggi, reaksi kehamilan negatif, serviks tertutup dan ada sedikit darah, perut terasa dinggin / kosong.

Terapi : pemberian uterotonika, dilatasi dan kuretase serta pemberian antibiotik

Komplikasi : hipo atau afibrinogenemia

d.        Abortus habitual

Adalah abortus yang terjadi berturut-turut 3 kali atau lebih

Etiologi : kelainan ovum / sperma, faktor ibu (disfungsi tiroid, kelainan korpus luteum, plasenta, malnutrisi, kelainan anatomi, penyakit penyerta kehamilan)

Pemeriksaan : histerosalpingografi, BMR dan kadar iodium darah serta psiko analisis

Terapi : pengobatan kelainan endometrium, kurangi / hentikan kebiasaan buruk. Pada serviks inkometen dilakukan tindakan operatif

e.         Abortus infeksius dan abortus septik

Abortus infeksius adalah abortus yang disertai dengan infeksi genital, sedangkan abortus septik adalah abortus yang disertaidengan infeksi berat, penyebaran kuman sampai peredaran darah / peritoneum.

Tanda abortus infeksius : amenorea, perdarahan, keluar jaringan

Tanda abortus septik : sakit berat, panas tinggi, nadi kecil dan cepat, TD turun, syok

Pemeriksaan : kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan, perdarahan, tanda infeksi genital

Terapi : pemberian cairan, antibiotik dan tindakan operatif.

4.      Diagnosis Abortus

a.       Anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidaknya gejala/keluhan lain, cari faktor resiko/predisposisi, riwayat penyakit umum dan obstetri

b.      Prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan pervaginam abnormal HARUS selalu dipertimbangkan kemungkinan adanya kehamilan

c.       Pemeriksaan fisik umum : KU, TTV, jika KU buruk lakukan resusitasi dan stabilisasi segera

d.      Pemeriksaan ginekologik : ada tidaknya tanda akut abdomen, jika memungkinkan cari sumber perdarahan apakah dari dinding vagina atau jaringan serviks atau keluar ostium. Jika perlu ambil darah/cairan/jaringan untuk pemeriksaan penunjang (ambil sediaan sebelum PD), lakukan PD dengan hati-hati

e.       Bimanual : tentukan besar dan letak uterus, tentukan apakah 1 jari pemeriksa dapat masuk kedalam ostium dengan mudah/lunak atau tidak (lihat ada/tidaknya dilatasi serviks), jangan dipaksakan. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada/tidaknya massa atau tanda akut lainnya.

5.      Komplikasi Abortus

Komplikasi abortus antara lain :

a.       Perdarahan (hemorraghe)

b.      Perforasi

c.       Infeksi dan tetanus

d.      Ginjal akut

e.       Syok

D.    KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

1.      Pengertian KET

Kehamilan ektopik adalah kehamilan abnormal yang terjadi di luar rongga rahim, janin tidak dapat bertahan hidup dan sering tidak berkembang sama sekali. Kehamilan ektopik disebut juga ectopic pregnancy, ectopic gestation, eccecyesis. Kehamilan ektopik merupakan penyebab kematian ibu pada umur kehamilan trimester pertama. Frekuensi kejadian kehamilan ektopik berkisar 1: 14,6 % dari seluruh kehamilan.

2.      Etiologi KET

Penyebab kehamilan ektopik belum diketahui secara pasti. Namun demikian, penyebab kehamilan ektopik yang paling sering adalah faktor tuba (95%). Di bawah ini merupakan penyebab kehamilan ektopik:

a.       Faktor tuba, meliputi: penyempitan lumen tuba, gangguan silia tuba, operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna, endometriosis tuba, tumor;

b.      Faktor ovum, meliputi: rapid cell  devision, migrasi eksternal dan internal ovum, perlekatan membran granulosa;

c.       Penyakit radang panggul;

d.      Kegagalan kontrasepsi;

e.       Efek hormonal, meliputi: penggunaan kontrasepsi mini pil, dan

f.       Riwayat terminasi kehamilan sebelumnya.

3.      Klasifikasi KET

Beberapa klasifikasi kehamilan ektopik adalah :

a.       Kehamilan interstisial (kornual)

Kehamilan interstisial merupakan kehamilan yang implantasi embrionya di tuba falopi. Pasien menunjukkan gejala yang cukup lama, sulit didiagnosis dan lesi menyebabkan perdarahan masif ketika terjadi ruptur. Pada usia kehamilan 6-10 minggu akan terganggu. Hasil konsepsi dapat mati dan diresorbsi, keguguran, ruptur tuba. Angka kematian ibu akibat kehamilan interstisial adalah 2 %. Penanganan pada kasus ini dengan laparatomi.

b.      Kehamilan ovarium

Kehamilan di ovarium lebih sering dikaitkan dengan perdarahan dalam jumlah banyak dan pasien sering mengalami ruptur kista korpus luteum secara klinis, pecahnya kehamilan ovarium, torsi, endometriosis.

c.       Kehamilan servik

Kehamilan servik merupakan kehamilan dengan nidasi di kanalis servikalis, dinding servik menjadi tipis dan membesar. Kehamilan di servikalis ini jarang dijumpai. Tanda dari kehamilan ini adalah: kehamilan terganggu, perdarahan, tanpa nyeri, abortus spontan. Terapinya adalah histerektomi.

d.      Kehamilan abdominal

Kehamilan abdominal terbagi menjadi: primer (implantasi sesudah dibuahi, langsung pada peritonium/ kavum abdominal) dan sekunder (embrio masih hidup dari tempat primer). Kehamilan dapat aterm dan anak hidup, namun didapatkan cacat. Fetus mati, degenerasi dan maserasi, infiltrasi lemak jadi lithopedion/ fetus papyraceus. Terapi kehamilan abdominal adalah: laparotomi, plasenta dibiarkan (teresorbsi).

4.      Faktor resiko kehamilan ektopik

Kondisi yang dapat meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik diantaranya adalah: endometriosis; riwayat radang panggul; riwayat kehamilan ektopik sebelumnya; riwayat pembedahan tuba; riwayat infertilitas; riwayat pemakaian IUD belum lama berselang; riwayat Penyakit Menular Seksual (PMS) seperti: gonore dan klamidia; faktor usia hamil di atas 35 tahun; riwayat kebiasaan buruk (merokok) dan pasien dalam proses fertilisasi in vitro.

5.      Gejala dan tanda kehamilan ektopik

Ibu hamil yang mengalami kehamilan ektopik akan merasakan gejala pada usia kehamilan 6-10 minggu. Adapun gejala dan tanda yang dirasakan antara lain: amenorea/ tidak haid; Nyeri perut bagian bawah; perdarahan per vaginam iregular (biasanya dalam bentuk bercak-bercak darah); rasa sakit pada salah satu sisi panggul; tampak pucat; tekanan darah rendah, denyut nadi meningkat, ibu hamil mengalami pingsan dan terkadang disertai nyeri bahu akibat iritasi diafragma dari hemoperitoneum.

6.      Diagnosis kehamilan ektopik

Kehamilan ektopik biasanya sulit didiagnosa dengan cepat, dikarenakan tanda dan gejala sama dengan kehamilan normal. Untuk menegakkan diagnosa, maka dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu:

a.       Anamnesis, untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu;

b.      Pemeriksaan fisik;

c.       Tes kehamilan;

d.      Pengukuran kadar beta-HCG;

e.       Sonografi transvaginal, untuk mendeteksi kantung kehamilan intrauterin;

f.       Kuldosintesis, untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah;

g.      Pemeriksaan hematokrit;

h.      Dilatasi dan kuretase, dan

i.        Laparoskopi,  digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lainnya meragukan.

7.      Patofisiologi KET

Ovum yang telah dibuahi berimplantasi di tempat lain selain di endometrium kavum uteri. Gangguan interferensi mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Kemungkinan implantasi : paling sering di tuba falopii (90-95 %, dengan 70-80% di ampula), serviks, ovarium, abdomen dan sebagainya.

8.      Penatalaksanaan KET

Adapun pelaksanaan KET antara lain :

a.       Terapi medikamentoa

Terapi medikamentosa dapat dilakukan dengan pemberian Metotreksat (MTX), injeksi intramuskular 50 mg/m² merupakan pengobatan yang efektif untuk pasien-pasien yang memenuhi kriteria. Dosis diberikan pada hari ke 1, tetapi kadar beta-HCG akan mengalami peningkatan selama beberpa hari. Kriteria untuk mendapatkan metotreksat adalah: stabil secara hemodinamik tanpa perdarahan aktif, pasien ingin mempertahankan kesuburannya, tidak ditemukan gerakan janin dan kadar beta-HCG tidak lebih 6000 mIU/ml.

Adapun kontraindikasinya adalah: imunodefisiensi, ibumenyusui, alkoholisme, leukopenia, penyakit paru aktif, disfungsi aktif, disfungsi ginjal, gerakan jantung embrio dan kantung kehamilan lebih dari 3,5 cm.

b.      Terapi pembedahan

Terpai pembedahan definitif berupa salpingektomi merupakan terapi pilihan untuk wanita yang secara hemodinamik tidak stabil. Adapun terapi pembedahan konservatif yang sepenuhnya sesuai untuk pasien dengan hmodinamik stabil adalah:

1)      Salpingostomi linear laparoskopik adalah prosedur yang paling sering digunakan.

2)      Salpingektomi parsial meripakan pengangkatan bagian tuba falopi yang rusak dan diindikasikan ketika terdapat kerusakan yang luas atau perdarahan lanjutan setelah salpingostomi.

9.      Prognosis KET

Sepertiga dari wanita yang pernah mengalami KET, untuk selanjutnya dapat hamil kembali. KET bisa terjadi kembali pada sepertiga wanita dan beberapa wanita tidak hamil lagi. Kemungkinan wanita dapat berhasil hamil, tergantung dari : faktor usia, apakah sudah memiliki anak dan mengapa KET pertama terjadi. Sedangkan tingkat kematian akibat KET telah terjadi penurunan dalam 30 tahun terakhir menjadi kurang dari 0,1%.

10.  Komplikasi KET

Komplikasi yang dapat timbul akibat KET yaitu : Ruptur tuba atau uterus, tergantung lokasi kehamilan, dan hal ini dapatmenyebabkan perdarahan masif, syok, DIC dan kematian.

Komplikasi yang timbul akibat pembedahan antara lain : perdarahan, infeksi, kerusakan organ sekitar (usus, kandung kemih, ureter dan pembuluh darah besar). Selain itu ada juga komplikasi terkait tindakan anestesi.

E.     MOLA HIDATIDOSA

1.      Pengertian Mola Hidatidosa

Mola hidatidosa adalah hasil konsepsi yang tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dari vili korialis disertai dengan degenerasi hidropik. Ditandai dengan uterus yang melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan sperti rangkaian buah anggur. Resiko terjadi keganasan (koriokarsinoma).

Kehamilan mola hidatidosa adalah suatu kondisi tidak normal dari plasenta akibat kesalahan pertemuan ovum dan sperma sewaktu fertilisasi (Prawirohardjo, 2003).

Mola hidatidosa adalah penyakit neoplasma yang jinak berasal dari kelainan pertumbuhan trofoblas plasenta atau calon plasenta dan disertai dengan degenerasi kristik villi dan perubahan hidropik sehingga tampak membengkak, edomatous, dan vaksikuler (Benigna).

2.      Kejadian Mola Hidatidosa

Kehamilan mola hidatidosa ditemukan pada wanita dalam masa reproduksi dan multiparitas. Kejadian kehamilan mola hidatidosa di rumah sakit besar Indonesia berkisar 1 dari 80 kehamilan. Sedangkan di negara barat prevalensinya adalah 1 : 200 atau 2000 kehamilan.

3.      Patofisiologi Mola Hidatidosa

Penyakit trofoblastik gestasional (GTD) terjadi ketika diferensiasi sel normal dalam blastokis berhenti dan sel trofoblastik berpoliferasi. Poliferasi trofoblas mengakibatkan peningkatan kadar hCG. Mola hidatidosa komplit terjadi ketika ovum tidak mengandung kromosom dan sperma mereplikasi kromosomnya sendiri ke dalam zigot abnormal. Gambaran mikroskopik kehamilan mola hidatidosa antara lain proliferasi trofoblas, degenerasi hidopik dari stroma villi, serta terlambatnya pembuluh darah dan stroma.

4.      Klasifikasi Mola Hidatidosa

a.       Mola hidatidosa klasik/komplet

1)      Janin atau bagian tubuh janin tidak ada

2)      Sering disertai pembentukan kista lutein (25-30%)

b.      Mola hidatidosa parsial/inkomplet

1)      Janin atau bagian tubuh janin ada

2)      Perkembangan janin terhambat akibat kelainan kromosom dan umumnya mati pada trimester pertama

c.       Mola hidatidosa invasif

Mola hidatidosa invasif apabila korioadenoma destruen, menginvasi miometrium, terdiagnosis 6 bulan pasca evakuasi mola.

5.      Etiologi Mola Hidatidosa

Penyebab kehamilan mola hidatidosa antara lain faktor ovum, imunoselektif trofoblas, sosio ekonomi rendah, paritas tinggi, umur hamil ibu di atas 45 tahun, kekurangan protein, infeksi virus dan faktor kromosom.

6.      Tanda dan Gejala Mola Hidatidosa

a.       Amenore & dugaan hamil

b.      Hiperemesis

c.       Hipertiroid

d.      Preeklampsia

e.       Anemia

f.       Inspeksi pada muka dan badan tampak pucat kekuning-kuningan atau disebut muka mola (mola face).

g.      Uterus lebih besar dari umur kehamilan

h.      Tanda pasti kehamilan tidak ditemukan

i.        Perdarahan berupa bercak coklat gelap

j.        Bisa juga disertai preeklampsia/ eklampsia

7.      Diagnosa Mola Hidatidosa

a.       Ditegakkan dengan USG

b.      Pengosongan jaringan mola dengan vakum kuret

c.       Pemeriksaan tindak lanjut dilakukan untuk mengetahui kemungkinan keganasan

d.      Kadar hCG dipantau hingga minimal 1 tahun pasca kuretase

e.       Bila >8 minggu pasca kuretase hCG tinggi berarti trofoblast masih aktif

f.       Anamnesis : hamil disertai gejala dan tanda hamil muda yang berlebihan, perdarahan pervaginam berulang berwarna coklat, gelembung seperti busa

g.      Pemeriksaan fisik : pada mola klasik ukuran uterus > besar dari usia kehamilan yang sesuai, tidak teraba bagian janin, DJJ tidak ada. Uji batang sonde tidak ada tahanan massa konsepsi. Pada mola parsial, gejala seperti missed abortion, uterus < gestasi

h.      Pemeriksaan penunjang : periksa kadar B-hCG kuantitatif dan USG. Pada USG gambaran seperti badai salju (snowflake/snowstorm-like appearance)

8.      Komplikasi Mola Hidatidosa

Komplikasi yang dapat timbul akibat kehamilan mola hidatidosa adalah:

a.       Perdarahan hebat sampai syok;

b.      Perdarahan berulang;

c.       Anemia;

d.      Infeksi sekunder;

e.       Perforasi karena tindakan dan keganasan, dan

f.       Keganasan apabila terjadi mola destruens/ koriokarsinoma

9.      Penatalaksanaan Mola Hidatidosa

Prinsip penatalaksanaan kehamilan mola hidatidosa adalah evakuasi dan evaluasi.

a.       Jika perdarahan banyak dan keluar jaringan mola, maka atasi syok dan perbaiki keadaan umum terlebih dahulu;

b.      Kuretase dilakukan setelah diagnosis dapat ditegakkan secara pasti;

c.       Pemeriksaan dan pemantauan kadar hCG pasca kuretase perlu dilakukan mengingat kemungkinan terjadi keganasan;

d.      Penundaan kehamilan sampai 6 bulan setelah kadar HCG normal, dan

e.       Pemberian kemoterapi pada mola hidatidosa dengan resiko tinggi.

f.       Perhatikan sindroma yang mengancam fungsi vital (depresi nafas, hipertiroid/tirotoksikosis dan sebagainya). Resusitasi bila KU buruk

g.      Evakuasi jaringan mola : dengan AVM dan kuret tajam. Suction dapat mengeluarkan sebagian besar massa mola, sisanya bersihkan dengan kuret. Dapat juga dilakukan induksi, pada waktu evakuasi berikan oksitosin untuk merangsang kontraksi uterus dan mencegah refluks cairan mola ke arah tuba

h.      Pada wanita yang tidak mengharapkan anak lagi dapat dianjurkan histerektomi

10.  Follow Up Mola Hidatidosa

a.       Profilaksis terhadap keganasan dengan sitostatika terutama pada kelompok resiko keganasan tinggi

b.      Pemeriksaan ginekologik dan B-hCG kuantitatif rutin tiap 2 minggu teratur tiap 3 bulan-1 tahun

c.       Foto toraks pada awal terapi, ulang bila kadar B-hCG menetap atau meningkat

d.      Kontrasepsi hormonal 1 tahun pasca kuretase, sebaiknya preparat progesteron oral selama 2 tahun

e.       Penyuluhan pada pasien akan kemungkinan keganasan